写在前面：认清“尿路结石”这张脸
作为一名泌尿外科医生，碰到“尿路结石”疾病是常有的事。有的患者因为腰腹部剧烈的疼痛才发现有结石，有的患者因为出现血尿才发现有结石，还有一部分年纪老的患者发生了排尿困难才知道有结石。最夸张的是，有些患者承受了剧烈、许久的尿路“刀割样”疼痛，但是止到尿尿排出石头的那一刻才知道，原来最近尿痛的“真凶”竟是：结石。
因为“尿路结石”可以隐藏在泌尿系统的很多位置，而且不同位置的症状不一样，所以可以说隐藏在体内的结石非常“狡猾”，因为它而引起的症状也很容易和其他疾病混淆。比如说输尿管结石引起的腹胀、恶心和呕吐很容易和外科急腹症混淆，膀胱结石引起的排尿障碍、血尿等症状很容易和膀胱肿瘤疾病混淆。
所以，因为结石能够引起这么多的症状，还很容易和其他疾病产生关联，所以及时的处置是很有必要的。但是患了结石的人，都有同一种感觉，那就是：结石痛，选择合适的治疗方法更头痛。这是因为目前结石的治疗方法比较多，不同部位的尿路结石，采取的治疗手段都有所区别。
结石的治疗方法有：保守排石、药物排石、体外冲击波排石、开放式的手术取石、微创取石/碎石、开放和微创相结合的取石/碎石方法等等。不同的结石，治疗手段有区别，但一种结石，往往又可以选择多种治疗手段，同时由于不同医生对结石和治疗手段理解角度的不同，再加上很多时候结石的病情呈“进展性”的变化，这就造成了结石治疗的“多样性”，而“多样性”直接导致了就诊形式和费用的区别。
体外冲击波碎石术：广受结石患者接受和喜爱的治疗方式
虽然结石的治疗方法众多，但是最受人们喜欢的治疗方式一定是具有经济廉价、安全有效、非侵入性等特点，那么“体外冲击波碎石（ESWL）”毫无疑问、成功当选。体外冲击波碎石（ESWL）是上世纪80年代兴起的一项治疗结石的技术。针对符合体外冲击波碎石适应症的病例，对比保守“自我排石”和药物排石，体外冲击波碎石不但疗效更确切，效果更快更直观，少了很多结石治疗的不确定因素；对比手术切开和微创取石，体外冲击波碎石不但更安全，而且省了住院、麻醉以及损伤康复的时间，门诊即可进行。
同时，体外冲击波碎石不但可以针对肾结石，也可以针对输尿管结石，种种优点很容易让患者接受。可以说，虽然在医学发达的今天，针对结石有了更微创的经皮肾镜碎石（取石）和输尿管镜碎石（取石），但是站在临床适应症的规范角度而言：体外冲击波碎石仍然是2cm以下肾结石的首选治疗方法。
体外冲击波碎石这么好，能不能成功“碎”掉我的石头
虽然体外冲击波碎石的优点很多，但是毫无疑问，体外冲击波碎石并不是针对所有的尿路结石都有效，也就说体外冲击波并不能够碎掉所有的结石。首先，是因为体外冲击波碎石有本身的适应症；其次，对于符合体外冲击波碎石适应症的患者来说，如果体外冲击波操作前、操作中和操作后，属于医生或者患者的关键治疗细节没有执行、配合到位，那么都会大大降低体外冲击波碎石的成功率。
所以说，如果你的结石疾病，站在临床治疗角度而言，确定了可以采取体外冲击波碎石进行治疗，但是治疗结果成不成功，还存在很多影响成功率的因素，这些因素有很多，简单罗列几个可能的因素：a.碎石的病例并不符合体外冲击波碎石的适应症；b.碎石的病例、病情特征处于体外冲击波碎石适应症的“盲区”；c.患者本身在操作过程没有配合好或无法配合；d.操作的医生没有把治疗细节执行到位；e.医生本身的知识技巧能力有限等等因素；e.其他因素等等。
如何让体外冲击波成功“碎”掉你的石头：先知道哪些因素能影响，再逐一避免方为“制胜之道”
综合以上内容，可以发现：如果要让体外冲击波成功“碎”掉你的石头，还是存在诸多干扰“成功率”的因素，那么今天我们就来讨论一下，影响碎石“成功率”最主要的关键因素有哪些？因为分析的内容比较多，为了不使分析显得杂乱，所以以下分别从碎石操作前、碎石操作中和碎石操作后展开分享：
一、体外冲击波操作前的注意因素
这一部分的内容是比较关键的内容，对于患者来说可以明白自己的病情到底适不适合“体外冲击波碎石”，明白自己病情特征的哪些因素对“成功碎石”是不利的，哪些病情特征对“成功碎石”是有利的？对医生来说可以明白选择哪些病情特征的患者可以提高碎石的成功率，又有哪些病情本身对于碎石是不利因素，如何加以避免和调整。
1、结石的大小。研究显示，对于＜２ｃｍ的肾结石、＜１ｃｍ的输尿管上段结石，首选治疗方案便是体外冲击波碎石。那么如果大小超过这些指标的结石，体外冲击波碎石的成功率有多少呢？曾经有学者报道，大于2CM的结石，碎石成功率不到50%。同时如果结石体积太大，体外冲击波碎石后的碎屑就会太多，这些碎屑自行外排的难度增大，极有可能形成“碎屑石街”而梗阻输尿管，一旦“碎屑石街”梗阻输尿管，就有可能造成肾功能的损害。
2、结石的位置。结石所在的位置往往也决定了“体外冲击波碎石”的成功率。一般来说，对于符合“体外冲击波碎石”适应症的结石来说，上盏的结石比下盏的结石更容易被“击碎”，肾盂的结石比肾盏的结石更容易被“击碎”，肾脏的结石比输尿管的结石更容易被“击碎”。所以，相对来说，如果结石患者的结石位置是有利的位置，那么也会决定碎石的成功率。
3、结石的成分。结石的成分，临床上常见的有草酸钙结石、羟基磷灰石、尿酸石等。大多数的尿路结石都是混合性的结石，成分不同就会导致硬度不同，而硬度不同也会导致碎石成功率有差别。综合结石的成分分析和临床实践来看，草酸钙结石中的“一水草酸钙结石”质地较硬，碎石成功率较低。草酸钙结石中的“二水草酸钙结石”质地疏松，碎石成功率高于“一水草酸钙结石”。本着“质地决定碎石成功率”的临床逻辑，目前临床上已经有学者使用“螺旋CT”来判断结石质地。
4、结石患者的体征。a.有研究表明结石患者的年龄，会影响肾脏分泌功能和输尿管肌纤维的收缩能力，从而间接影响碎石成功率。b.结石患者是否并发“肾积水”也是影响碎石成功与否的关键因素之一。轻中度积水者的碎石成功率远远高于重度积水者，这是因为肾积水越多，分泌尿液的功能就越差，碎石后肾脏参与石头外排的能力就弱。c.结石患者的的体型也是决定碎石成功率的关键因素之一，肥胖者的腰围和臀围都会减低冲击波的功率传导，导致碎石失败。
二、体外冲击波操作中的注意因素
这一部分的内容，应该来说大部分是临床医生需要注意的细节，本着给结石患者增加和拓展“碎石”知识，也能够让结石患者更深刻的理解“碎石机”的运行，所以本人也遵循近几年本人的“碎石”经验总结，重点分享以下几点：
1、冲击波参数的选择：一般来说，冲击波针对上尿路结石的功率都采用14-16KV的电压，冲击次数也大都在-次之间。这些数据大都比较同质化，但是针对冲击波频率的选择，还是需要临床大夫比较深刻的认知。简单理解，冲击波的频率就是：碎石过程，机器“砰砰砰”冲击的快慢速度，亦可理解为“放电频率”。同时本着物理学知识和对机器工作原理的理解，实际上无论碎石机工作电压如何变化，粉碎“一个单位”的石头，其冲击波的次数和能量的乘积是一个恒定值。而结石患者的病情、结石的位置和大小等性质，决定了冲击波的能量值，这种情况下，冲击波的频率（次数）如何选择呢？根据欧洲泌尿外科指南提供的最佳频率是６０次／ｍｉｎ，同时低频率的冲击波可以减少组织的损伤，提高碎石率。
2、耦合介质的选择：临床上使用的碎石机，耦合介质一般都是水囊式的。但是作为临床操作医生都知道，水囊式的耦合介质需要在碎石操作前，认真地进行“气泡”排出。如果水囊中存在气泡，会导致冲击波传播发生偏差，最终造成耦合不良的局面。可能很多临床操作医生会对小小的气泡不以为然，但有研究指出，哪怕是很小的气泡，都会削弱冲击波的能量值，影响碎石过程中最主要的“崩解”。所以才碎石操作过程中，及时的观察水囊和外排气泡直接影响到碎石成功率。
3、目标移位的干预：碎石过程中，患者经常会出现结石对应“体表投影位置”的疼痛，这种疼痛会让患者不自觉地产生“位移”，而这也直接导致了结石位置的偏移。那么如何更好地解决这2个问题呢，首先是对疼痛进行干预，所以及时的口服止痛药比如双氯芬酸钠等是很有必要的，同时有研究显示，肌注双氯芬酸钠更能够及时有效的产生术中镇痛的效果。其次，是对目标位置的干预，为了不使得换着位置跑偏，及时的使用外物，诸如枕靠相互拖垫固定、绷带缠绕固定等方式，使得“目标-外物-介质”形成相互牵制的一种状态。
三、体外冲击波操作后的注意因素
这一部分的内容主要是，结石患者需要配合医生进行的一些“碎石后”的医嘱执行。有过学者研究，碎石后“崩解”状态下的碎石外排过程，有无及时的干预，能够对系统、全程的提高碎石的成功率，产生积极的作用。而这里面的干预，医生只能作为医嘱告知者和教导者，真正的执行者还是患者本人，那么碎石后还需要患者还需要执行哪些医嘱呢？
1、行为干预。碎石后患者需要及时的多喝水、多排尿，更要积极地配合跳跃和倒立来辅助排石。很多结石患者很奇怪，既然石头碎了，那么只需要顺其自然地等待“石的到来”即可，为什么还要跳跃刺激呢。实际上，“体外冲击波碎石”还是将结石“崩解”，崩解后的碎石在输尿管有限的蠕动能力下，很可能会造成“碎石残渣残留”，而这种情况情况最终会造成结石复发和碎石失败。而如果患者能够及时的多喝水、多排尿，并配合跳跃和倒立，便可针对性地将这些“残渣”排出体外，降低“石街”的发生几率。
2、药物干预。研究指出，如果是肾结石的话，碎石后配合口服a肾上腺能受体阻滞剂，能够解除“结石残渣”必经之路“输尿管壁”的痉挛，扩张输尿管腔，提高碎石后“结石残渣”的清除率。研究显示，坦索罗新在这一“领域”的使用效果尤为明显，因为坦索罗新是高选择性的a受体，能够作用于输尿管壁上的a1受体，解除输尿管的痉挛“放松”输尿管，而输尿管扩张后除了结石外排更为顺利之外，也大大减少了结石外排过程中，由于输尿管收缩产生的疼痛。
总结
以上内容便是对“体外冲击波碎石”的通篇内容介绍，重点介绍了影响碎石“成功率”的因素，同时也是一份结石患者的“简易碎石指南”。通过对碎石成功率因素的分析和阐述，结石患者会明白，自身的结石病情、结石的位置大小性质等因素，原来对碎石成功与否，有着绝对性的相互关联。同时也让患者和医生明白，碎石操作中的细节，诸如碎石的“放电频率”、耦合介质和疼痛干预等行为，也是影响结石成功外排的关键点，包括让患者明白和接受碎石术后，遵医嘱的必要性和口服相关药物的必要性。所以，只要结石患者明白了这些因素，那么只要做到尽量规避这些因素，把不利的细节都排除，把有利的干预都执行到位，这样的“体外冲击波碎石”才能成功碎掉你的石头！
